Incidente ferroviario a Santiago de Compostela: analizziamo le cause

[J-Gian]

Messaggio Aggiornato il 29/07/2013

Allora... lo so che mi state aspettando al varco, è che in questi giorni mi sto sbattendo per farli viaggiare, i treni , e mi sono preso anche qualche giorno di attesa che certe informazioni venissero fuori.

Mo' vi ricompenso dell'attesa con un'analisi profonda.

Dal punto di vista dinamico, poco da dire: velocità in curva eccessiva. Dal video si vede l'esatta dinamica di tanti incidenti simili, in cui i carri sono volati fuori e la macchina (più pesante) è rimasta nel binario.

Qui, a causa della costruzione a snodi del treno, si sono tirati dietro anche lei.

Interessante notare che a decollare sono stati i furgoni generatore, che contengono un motorazzo diesel e hanno un baricentro molto più alto. Siamo nel campo del "se", ma forse tolti quelli ce l'avrebbe pure fatta a stare nel binario. Andati quelli, per effetto corda si sono tirati dietro tutto il resto.

Da certe foto che ho visto, l'esito di un impatto a questa velocità comincia ad essere paragonabile agli incidenti aerei. Il motore diesel del generatore è scappato via di svariate centinaia di metri, e quando si è fermato era senza più la testata...

Dobbiamo quindi capire perché questa velocità eccessiva. L'invito è a non concentrarsi troppo sul comportamento cosciente del macchinista.

Come ampi studi nel settore aeronautico hanno dimostrato, anche di fronte ad un palese errore umano è fondamentale chiedersi cosa sia mancato nella catena decisionale per far sì che si permettesse ad un errore di avere conseguenze gravi, e spesso si scopre che si è creato un meccanismo perverso attorno a solo una persona; questo vale ancora di più in un mondo in cui la condotta del veicolo è sempre più strumentale e poco o nulla lasciata alla discrezione personale (in teoria).

Qui ci troviamo di fronte sì ad un errore nella condotta del treno (probabile, ma è sempre meglio attendere la chiusura indagini), ma in condizioni create da una situazione progettuale abbondantemente oltre il limite del vergognoso.

La Spagna ha creato, negli ultimi anni, un network di linee AV molto esteso, con in alcuni casi utilità discutibili (altro che LTF...). Il problema è che, a fronte di investimenti tecnologici pesanti sulle nuove linee, è rimasta al palo sulla rete storica.

Vi sono due sistemi di sicurezza in uso:

- sulla rete tradizionale il sistema ASFA, il quale rileva tramite punti fissi (boe ad induzione) l'aspetto dei segnali (i semafori) ed interviene di conseguenza; compie due rilevazioni: una all'altezza del segnale e una precedente, di avviso. Non legge nessuna informazione relativa alla velocità [problema 1], se non il limite massimo operativo di 200 km/h (tanto alto per un sistema così basilare);

- sulla rete AV il sistema europeo ERTMS, basato su comunicazione radio GSM-R tra terra e treno, che consente una gestione completa della marcia da parte della dirigenza della linea, al punto che neppure dispone dei segnali in linea. Questo sistema ha una copertura completa della velocità istantanea, dei limiti e pure della curva di frenatura al di sotto della quale ci si deve tenere in approccio ad un rallentamento.

Notare che, per backup, anche le linee AV sono dotate del sistema ASFA, e che in taluni casi è ammesso che un treno senza ERTMS ma con ASFA possa percorrere le linee AV. Non è bellissimo, ma finché il traffico è scarso ci si può lasciare dei margini e la cosa si può valutare.

Per dire, quando le nostre linee erano complete ma senza sistema di sicurezza si poteva circolare (un treno alla volta) con un meccanismo primitivo di nota-faro: il motivetto di Per Elisa in loop, comunicato via radio dalla centrale. Finché senti musica, procedi; se non la senti più fermati immediatamente. Primitivo, ma fail-safe

Il tratto incriminato è al termine di una linea con V di progetto 300, attrezzata IN TEORIA con ERTMS, e che termina poco prima dell'ingresso a San Giacomo del Campo della Stella con una curva di raccordo alla linea tradizionale, da percorrersi a 80 km/h.

Il treno in questione è atto a percorrerla a 220, ma [problema 0] gli Alvia percorrono quella linea da due anni senza che ERTMS sia ancora stato omologato, quindi col solo supporto di ASFA e quindi a 200. Il nostro infatti andava a 200.

Lo identifico come [problema 0] perché non è una bella cosa e in altre condizioni avrebbe potuto portare guai, ma non ha influito sul nostro caso.

ERTMS è un sistema raffinato, nel quale da progetto si imposta anche un punto di uscita dal sistema e lo si imposta con una velocità di rilascio definita dalla Vmax del tratto di linea che ci si troverà davanti, e con tanto di curva di frenatura per arrivarci.

Esempio: da Milano arrivi a 300 pieni, ma il sistema sa già che alle porte di Torino Stura lui deve "consegnarti" a non più di 150 (invento), e quindi fa tutto un calcolo per cui X km prima inizia il rallentamento e, soprattutto, te lo impone se tu non reagisci.

Preludio al problema 2: in ingresso a Santiago l'attrezzaggio ERTMS finisce 4 km prima (e uno dice, ma porca troia, hai fatto tutto 'sto casino di linea, finisci 'sto sputo...). Ma ancora si potrebbe programmare il sistema per dire: ti mollo a V più bassa e poi ti fai 4 km lenti. E invece no! [Problema 2]: la V di rilascio di ERTMS è impostata al massimo consentito in quel tratto, cioé la piena velocità del tratto AV; dopodiché cazzi tuoi per 4 km, perché c'è ASFA ma ASFA della velocità sotto i 200 non sa nulla [problema 1].

Sicché al massimo ti fa un "bip!" di fine sistema e poi fine delle comunicazioni; ed è possibilissimo che, viaggiando questo treno col solo ASFA, nemmeno gli abbia fatto il "bip!" di fine ERTMS.

Se invece ERTMS fosse stato esteso fino a comprendere la V di rilascio = 80, allora questo si sarebbe evitato; ma in questo caso il [problema 0] (circolare solo con ASFA) avrebbe avuto un peso.

Quindi lato sistemi di sicurezza siamo non solo nella povertà più totale, ma pure con una deliberata incoscienza progettuale. Secondo ADIF (il Gestore Infrastruttura spagnolo) dovrebbe essere la transizione ERTMS-ASFA a farti scattare in testa l'idea di dover frenare (non sarà il sistema a farlo). Ora, posto che questa affermazione è totalmente fail-unsafe (e si è visto), qui la transizione non c'è manco stata...

Ma le pecche di infrastruttura non si fermano qui. La velocità da tenere è usualmente riportata su cartelli fissi a lato del binario (qui le chiamiamo "Tabelle di fiancata"). E' tradizione generale in tutte le ferrovie che ad ogni variazione sia posto un cartello ad inizio tratta che riporti l'informazione per tutto il pezzo a seguire, fino a nuovo ordine; come minimo.

Oggi invece siamo rimasti tutti di sasso a scoprire che in Spagna i cartelli li piazzano solo davanti a punti particolari (tipo una curva più lenta del resto del tratto) ma non all'inizio delle sezioni generali; l'informazione sulla velocità da tenere è riportata sulla scheda treno, che è un pizzinno di carta, e l'unica informazione su dove sei sono i cippi chilometrici che tu devi leggere (a 200, nel buio, con una tempesta di neve, con la nebbia...) e confrontare sul tuo pizzinno a quanto devi andare. FOLLIA TOTALE.

Al mondo ci sono tanti sistemi come l'ASFA che leggono solo l'aspetto dei segnali e lasciano al macchinista l'impostazione della velocità, ma perdio, ci mettono comunque sempre il cartello della velocità da tenere! E comunque, sfruttando trucchi che in Italia si applicavano già in tempi andati, puoi anche mettere davanti ad un punto di rallentamento una boa ASFA fasulla che indichi un rallentamento legato ad un segnale fittizio, in modo che il sistema fornisca comunque una protezione contro velocità eccessive.

Questo è il Fascicolo Linea del tratto incriminato:

Secondo la logica descritta, le variazioni tra le velocità nelle colonne N-A-B-C-D NON sono riportate su cartelli; lo sono solo quelle specifiche puntuali (es. quella 95/95/95 da km.1,2 a km.1,6).

Vedete il nostro punto di incidente: al km. 84,230 il passaggio a 80 dopo un tratto di 78 km a 300.

E infatti questa è la scheda treno del nostro Alvia:

E vedete infatti che poco prima di Santiago c'è il passaggio 220 > 80.

Ora, mi direte: ma una curva da 80 dopo uno sparo a 300 non è un punto notevole e quindi meritevole di segnalazione particolare?

No [problema 3], perché nella logica di ADIF quella non è una curva particolare: è parte di un intero tratto a 80, e quindi non necessita di segnalazione puntuale

Quindi:

[1] un sistema di sicurezza che non tiene conto della velocità

+

[2] un sistema che sai essere molto protettivo (quindi abbassi la guardia) ma che finisce quasi senza avviso

+

[3] un uomo lasciato a controllare la velocità confrontandosi il pezzo di carta che ha in mano con la chilometrica a terra: manco mettere su i fottuti cartelli col limite!

E senza inventarsi sistemi strani, sarebbe bastata una banalissima boa di ASFA (valore presunto: <<5000€ montaggio e collaudo inclusi) per dare il segnale "Occhio che c'è un giallo", farlocca ma utile a far rallentare in automatico prima della curva. Gliela compravo io, a saperlo

FAIL totale.

Confronto con situazione perfettamente paragonabile, peraltro una che conosco molto bene. Ingresso a Padova da Mestre: sparo a 220 su linea nuova e rettilinea, e rallentamento a 80 per la curva in ingresso alla stazione.

Solo dal punto di vista della comunicazione al macchinista, abbiamo nel giro di 4 km ben tre scaglioni di rallentamento: 220-190-135-80. Ognuno di questi è segnalato, su tutti i binari (che ad un certo punto sono 4), con specifica tabella di fiancata; peraltro usiamo le più grosse tra i sistemi di mia conocenza (http://www.trainsimsicilia.net/galleriafoto/albums/userpics/10141/normal_S7303680.JPG).

Ma non solo: ogni tabella è preceduta da una di avviso ed una di preavviso, così che ci si possa preparare alla frenata in modo da arrivare giusti sull'inizio limite. Questo significa che il macchinista in arrivo si trova di fronte, solo per il suo binario, NOVE grossi cartelli che gli indicano che qualcosa sta cambiando; che diventano un totale di TRENTA se si osservano tutti i 4 binari.

Su tutto questo vigila un sistema molto completo, SCMT, che ormai abbiamo applicato all'intera rete non-AV, il quale fornisce un controllo simile a quello di ERTMS, con non solo la velocità ma anche le curve di frenatura e l'informazione sulla distanza dalla limitazione successiva (per agire d'anticipo).

Virtualmente tu puoi non esserci in cabina, il rallentamento se lo gestisce lui. E stiamo parlando di tecnologie della rete tradizionale.

Figa, noi avremo fatto le nostre cappelle, ma poi ci abbiamo investito dei gran soldoni e oggi abbiamo un sistema con le palle quadre per prevenire queste cose... infatti vedete che negli ultimi anni l'incidentalità si è confinata a problemi in fase manutentiva (dei mezzi e delle linee), casini dovuti a problemi di circolazione sono praticamente spariti (sgrat).

Queste le considerazioni che abbiamo raccolto sulle gravissime carenze progettuali da parte di ADIF e RENFE.

Considerate che si sta scatenando un putiferio politico su questa cosa, perché il Brasile sta lanciando la gara per la costruzione del suo sistema AV ($$$, ed è una bella partita anche per noi) e una delle condizioni di partecipazione è l'assenza di incidenti mortali sulla rete AV negli ultimi anni (infatti la Cina è fuori). Capite che questi stiano facendo i salti mortali per dire che l'incidente è avvenuto fuori rete AV... sì, cazzo, un metro fuori e ad un treno che tu hai sparato sulla LAV senza uno straccio di sistema di protezione

Da qui capite certe affermazioni schifose da parte di ADIF sull'assoluta sicurezza dei loro sistemi, che non solo tentano di scaricare il barile sul macchinista (fosse morto sarebbe più facile) ma sono anche estremamente offensive verso le vittime, visto che di fronte ad un botto del genere devi essere una testa di minchia per dire che tutto va bene, Madama la Marchesa...

Dopo avere raccolto questo pessimo quadro progettuale/decisionale io voglio andare oltre con l'analisi, sempre col metodo aeronautico di voler capire tutte le condizioni al contorno.

Per capire bene la posizione del macchinista dobbiamo metterci completamente nei suoi panni, soprattutto nei minuti precedenti allo schianto, e per farlo dobbiamo analizzare la conformazione della linea.

Perché la curva del deragliamento è sì da 80, ma come si è posto quest'uomo in condizione di riconoscerla?

Vedete in Bing: Bing Mappe - Indicazioni stradali con condizioni stradali e del traffico e seguite la linea verso destra. Prima di quella curva si viene da 78 km di linea fatta per i 300 (quindi virtualmente priva di curve), in un paesaggio regolare e per di più con alternanza costante di gallerie e viadotti indistinguibili tra loro.

Un macchinista, 78 km prima, imposta la velocità a 200 e poi non succede più NULLA per decine di minuti. Gli unici suoi stimoli sono il vigilante, che è abituato a zittire con gesto meccanico, e il "bip!" dell'ASFA che gli comunica il segnale verde, quindi un suono che un macchinista di 52 anni è abituato ad ignorare completamente.

Avanti a 200 fissi per , galleria, viadotto, galleria, viadotto, galleria, viadotto, galleria, viadotto, galleria... curva. Panico totale. Puoi frenare, ma perdi 20 km/h se ti dice bene, e con tutte le ruote: quello ormai in aderenza aveva solo metà delle ruote...

Questo il video del tratto da percorrere:

http://www.youtube.com/watch?v=4qDJwOugTRs

Immaginate che nei venti minuti precedenti avete visto solo il paesaggio dei primi 30 secondi, ripetuto in loop, e a velocità warp... poi vi compare davanti il secondo 31

Ci sono tonnellate di studi di medicina del lavoro sullo stato ipnotico indotto da attività ripetitive, tanto peggio se con stimoli esterni ciclici. Puoi arrivare ad essere completamente sveglio ma immerso in un tunnel percettivo in cui continueresti all'infinito se non arrivasse uno stimolo esterno.

Secondo la teoria bacata di ADIF il passaggio 300>200 imposto dalla transizione ERTMS>ASFA doveva essere sufficiente come stimolo. Ma non solo questo treno andava a 220 max, ma era già a 200 fissi e sotto ASFA; quindi anche quello straccio di stimolo è mancato.

In un quadro del genere, per me, la responsabilità diretta del macchinista perde taaaante posizioni rispetto a quella di chi ha progettato e approvato questo gigantesco cratere normativo e tecnico.

L'incidente di Santiago è la copia di quello di Moorgate (London Underground) del 1975; lì non si è mai arrivati alle cause, ma si ritiene che il macchinista (sveglio e preparato) fosse rimasto vittima del tunnel percettivo dato dalla successione di gallerie buie e stazioni, e saltando l'ultima stazione si stampò a piena velocità dentro la galleria cieca di fine linea.

Voi immaginate di essere su un'autostrada dritta, con limite 160, a velocità fissa col cruise in un paesaggio piatto e con alternanza di decine di gallerie e viadotti identici. L'unica indicazione esterna variabile sono i cartellini delle progressive ogni cento metri, che scorrono a ritmo pressoché costante.

Alla fine dell'autostrada, in fondo al buio di una galleria uguale alle altre, c'è un tornante secco da affrontare a 30. Ma non c'è un cartello a segnalarlo: vi hanno solo dato un pezzo di carta su cui è segnato "Vai avanti a 160 per 78 km e quando vedi il cartellino 78,1 frena". Voi avete in mano il foglio e per 78 km non avete uno straccio di riferimento, anzi c'è un ciclo di strutture che si ripete ipnoticamente. Per capire dove si è dovete tenere d'occhio una successione di centinaia di cartellini bianchi uguali tra loro.

Capite che, dopo due anni che lo fate ciclicalmente, non ci vuole molto a sbagliare galleria, fumarsi il punto di staccata e spalmarsi nel muro...

Dopodiché arrivano gli sciacalli e vedono che nel profilo Facebook avete una foto di una 500 Abarth e una in compagnia di un pilota di rally ad una manifestazione sportiva, e vi vengono anche a dire che eravate maniaci della velocità privi di controllo della situazione

Avete presente quando percorrete un pezzo di strada familiare, senza commettere errori, ma quando arrivate a destinazione vi rendete conto di non ricordare nulla di ciò che avete incontrato? Alcuni hanno anche paura di aver fatto casini, dato il vuoto di memoria.

Quel momento di assenza si verifica anche in condizioni di lieve distrazione, non serve nemmeno una conversazione, basta avere un pensiero che gira in testa.

Inoltre, se il magistrato vuole davvero capire se l'uomo sia rimasto vittima di distrazione inconscia o se stesse facendo ciò che non doveva fare, farà bene ad analizzare i tabulati del suo cellulare; anche questo si è rivelato essere causa di un incidente ferroviario in California, pochi anni fa.

L'essere umano è fatto così. Ma la cosa si sa, ed è per questo che il mio giudizio su questo incidente è che si dovrà insistere molto su chi e perché non ha previsto un rigido sistema in grado di prevenire l'errore, quando tutta la tecnologia necessaria era ampiamente a disposizione.

Vi ho scritto un reportino d'indagine di livello abbastanza professionale Non voglio che mi si dica grazie per questo

Se non sbaglio 4 km prima della curva smette di esserci copertura del sistema ERTMS... e in ogni caso non sarebbe servito avere copertura totale se il treno viaggiava con l'altro sistema, come effettivamente è successo. E mi pare di aver capito che per questo motivo probabilissimamente è mancato anche l'allarmino - cioè l'unica roba che ti avverte che passi a un sistema che non rileva velocità sotto i 200 km/h - di passaggio da ERTMS ad ASFA, perché era in funzione solo ASFA.

A questo propostio ho un'altra domanda: i due "beep" che si sentono a 0:23 e a 0:35 c'entrano nulla, giusto?

Ah, quindi non c'è segnalazione esterna della curva né tantomeno del fatto che a un certo punto inizia un tratto a velocità estramente ridotta... se lo deve tenere da conto il conducente, che però su suo foglio vede la riduzione 220 > 80 allo stesso km, per cui deve iniziare a rallentare prima in base a...?

Ricapitolo: la linea ha standard progettuali AV fino praticamente all'ultima galleria prima della curva da 80. Virtualmente puoi andare a 300 fino ad un attimo prima e sei a posto (infatti così è stato, a 200).

ERTMS termina 4 km prima circa, e in quel punto passi ad ASFA quindi sei obbligato a scendere a 200 o meno pena frenatura automatica. Dopodiché, che tu sia a 200 o meno non è più affare del sistema.

Il treno in questione viaggiava già con ASFA da prima (quindi a 200), quindi non ha avuto manco questo transitorio forzato.

I bippini che si sentono presumiamo siano avvisi di ASFA per dirti che il prossimo segnale è a via libera (e quindi li ignori regolarmente).

Il conducente deve attenersi unicamente ai cartellini di progressiva chilometrica, come quelli che vediamo attaccati al guardrail in autostrada. Deve leggere la progressiva e su quella regolarsi sul momento di rallentare.

E' innegabile che ci sia una responsabilità del macchinista, perché il sistema era così anche prima e lui era tenuto a saperlo. Però, dai cazzo... il concetto di supervisione strumentale in ferrovia c'è da un secolo abbondante, figurarsi in un progetto nuovo.

E la cosa vergognosa è come ADIF stia cercando di sbolognare tutto sul macchinsita. Sì, doveva saperlo. E dunque? La cosa finisce lì e nessuno è responsabile di cosa e come progetta e autorizza? Non funziona così...

Tenete bene a mente la questione brasiliana... c'è una montagna di soldi in ballo, faranno di tutto per non ammettere un deficit progettuale. E vedete bene che i giornali principali stanno spingendo fortissimo sull'incriminazione del solo macchinista, con una filosofia inconsuetamente luterana nel perseguire l'errore del singolo...

però anche da noi non è che tutti i treni abbiano sistemi di frenatura automatica, sulla linea che ho preso per anni durante gli studi solamente da un paio di anni a questa parte sono stati introdotti treni con lo SCMT e parliamo di una rete dove i treni viaggiano con un intervallo di 3 minuti l'uno dall'altro (anche se a bassa velocità)

E' vero, ci è voluto del tempo, e dobbiamo ancora completare. Il grosso tema è che, dopo la rete RFI, si dovrà procedere con quella delle ex-concesse, le quali se ne stanno indietro il più possibile perché l'attrezzaggio richiede un budget molto fuori scala rispetto a quello con cui sono abituate a campare.

E' abbastanza evidente che non le si potrà lasciare libere di scegliere, e la cosa andrà finanziata in qualche modo.

Per converso, l'attrezzaggio SCMT negli anni è diventato molto più economico: in principio si voleva un sistema completamente ridondato (quindi cablaggi a non finire per ogni boa), poi ci si è resi conto che, dato che la connessione centrale-segnale è già ridondata, bastava agganciarsi al segnale in loco per avere comunque una connessione centrale-boa perfettamente in sicurezza. Da lì si sono potuti aggirare certi brevetti (perché noi pirla sviluppiamo un sistema ma poi lo lasciamo proprietario a due aziende ), nuove aziende sono entrate e la cosa ha avuto una bella accelerata.

Piuttosto, mentre è vero che SCMT attivo offre una copertura tra le migliori attualmente disponibili a livello mondiale, bisogna ancora andare a colmare certi buchi sindacal-normativi in cui lui non può arrivare.

Invito a leggere questo articolo divulgativo di uno dei miei Maestri, che illustra bene l'evoluzione del concetto di sicurezza ferroviaria e quattro casi recenti in cui è andata di fortuna pur essendoci i sistemi di sicurezza:

Sicurezza e capacità

(Giorgio Stagni è uno a cui un giorno dovremo fare una statua se volete imparare qualcosa di trasporti, leggetevi ogni virgola che ha scritto in quel sito...)

Modificato 29 Luglio 2013 da J-Gian

[Sandro]

Se penso che sono già 80 i morti...

RIP a tutti loro.

[nubironaSW]

Curva da 80 fatta a 180, sarebbe decolllata anche una Ferrari...

[LucioFire]

ma si sa perchè è deragliato?

[Regazzoni]

ma si sa perchè è deragliato?

[stev66]

non è chiaro perchè il macchinista abbia affrontato a tale velocità quella curva, a meno che non fosse una prassi abituale od un guasto meccanico che abbia impedito la frenatura.

[TonyH]

Il "moderatore scalzo" parlò una volta di sistemi di frenatura automatica.

possibile che la linea non lo avesse, in un punto simile?

[ricky1750]

non è chiaro perchè il macchinista abbia affrontato a tale velocità quella curva, a meno che non fosse una prassi abituale od un guasto meccanico che abbia impedito la frenatura.

pare che il macchinista fosse solito esagerare con la velocita' e che si divertisse pure a postarlo in giro

Il macchinista che amava scherzare sulla velocità

[xyzteam]

Il treno è un ETR 600?

[Giacomino88]

Senza parole!